市四医院开展6大高难度手术

创新医学技术 顺应分级诊疗
市四医院开展6大高难度手术

    近日，按省卫生和计生委要求，市四医院及时制作了《分级诊疗服务主题宣传手册》，就分级诊疗的含义、好处，转诊流程，新农合报销政策等作了详细介绍，并在门诊及住院部大厅摆放了宣传展板。分级诊疗是医改的重要内容，作为国家三级甲等综合医院，市四医院主动顺应医改，找准自身功能定位，依托强大的120平台及实力雄厚的ICU（重症监护室），大力开展科研教学，重点解决危急重症和疑难杂症。2013年，该院在全省率先将数字机器人技术用于骨科手术治疗；开展3D打印技术，填补我省骨科专业3D打印临床应用的空白；在全省继四川大学华西医院之后，引进神经外科光电导航系统。今年，该院继续扶持高难度技术的开展，让老百姓在家门口就能看好大病、医好重病。

    1.骨科恢复开展断肢再植
    8月1日，大安区牛佛镇居民廖大爷在锯木条时，不慎将左手拇指锯断。简单包扎之后，廖大爷飞速前往市四医院。
    在门诊做了Ｘ线检查，廖大爷左手拇指指骨开放性、粉碎性骨折，遂收入骨科治疗。“患者左手拇指由敷料包裹，血已经渗透出来，拆除敷料见创面重度污染，拇指近节指骨完全离断，血管、肌腱、神经束也都断裂了。”主管医生钟泽莅介绍说，当时患者情况较严重，如果血液循环得不到保障，只能截肢。
    手术在晚上7时进行，钟泽莅等3名医生，为廖大爷做了骨折复位、伸屈肌腱修复，并在显微镜下为其做了血管和神经的吻合。断指再植能否成功关键在血管能否接通，“由于拇指血管较细，吻合困难，容易发生血管栓塞，所以手术难度很大。”手术一直持续到深夜12时，长达5个小时。
    事实上，早在上世纪八九十年代，该院骨科就成功开展了断肢再植术。随着生产条件改善，工伤病人减少，后来就很少开展了。但如果不开展断肢再植，这类受伤病人便只能截肢，或者转院，这对于伤者来说，都是不愿意看到的。为了方便这类患者就医，骨科恢复开展了该项手术。
    经过精心治疗，廖大爷病情恢复良好。拆除石膏后，开展功能锻炼，估计2－3月后拇指功能可基本恢复正常。钟泽莅介绍说。

    2.胸心外科开展全市首例大血管“杂交”手术
    今年，市四医院胸心外科成功开展了一项高难度大血管杂交手术。术后病人恢复顺利，已于4月15日出院。该手术填补了我市大血管杂交手术的空白。
    不久前，刚退休的王先生突发胸痛，到市四医院就诊，经检查诊断为主动脉夹层。这是血管外科中最为复杂的疾病之一，随时可能威胁生命或重度致残。该院已运用“主动脉腔内覆膜支架血管置入术”成功治愈多名主动脉夹层患者，但王先生的病变非常靠近左锁骨下动脉，需要行一项高难度的“杂交”手术，“简单说就是既要行介入微创手术，又要行开刀的血管搭桥术，在受严重影响的左锁骨下动脉和未受影响的右侧腋动脉之间搭桥，治疗主动脉夹层的同时解除病人可能因左上肢坏死而被截肢的风险。”该院胸心外科副主任、副主任医师黄云介绍说。
    据介绍，主动脉腔内血管支架置入术已经属于高难度手术，我市仅四医院在近年才开展，而这种“杂交”手术难度和风险则更大。在北京安贞医院教授指导下，该院胸外科先在手术室进行双侧腋动脉血管搭桥术，在双侧腋动脉各1厘米的切口上用比头发丝还细的缝针各缝合了几十针，用一根人工血管将双侧腋动脉连通到一起；接着在病人全麻状态下又“转战”介入室，通过左大腿股动脉的微创切口，将封堵器和带膜支架准确放置在预定位置。经过5个小时的紧张手术，顺利完成了自贡市首例主动脉“杂交”手术。

    3.肝胆外科完成川南首例腔镜下胰十二指肠切除（保留幽门）
    7月，市四医院肝胆外科成功实施了一例完全腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术，该手术为川南地区首例。该院也成为四川省能够开展该手术的第三家医疗机构。
    患者江女士，52岁，被诊断为壶腹部肿瘤，该院肝胆外科主任赖钊认真研究讨论了患者的病情，决定为患者施行全腹腔镜下胰十二指肠切除术。手术由赖钊、王学文手术团队通力合作，在脐部和上腹部建立0.5-1.0厘米的5个小孔，采用新一代高清腹腔镜，使用超声刀、切割闭合器等微创手术器械将十二指肠、胰头、胆囊、胆总管下段、淋巴结等切除。在完全腹腔镜下完成胰肠、胆肠、胃肠、肠肠吻合，最后在腹部开一个4厘米的小口将切除的标本完整取出。手术历时8个多小时，出血量极少。术后恢复良好，已康复出院。
    胰十二指肠切除术是治疗壶腹部肿瘤的首选方法，也是普外科除肝移植以外最为复杂、最富于风险的标志性手术之一。腹腔镜下胰十二指肠切除手术则具有微创、精准、痛苦轻、术后恢复快、术野清晰开阔、并发症少等优点。
    该科腹腔镜技术成熟，9月15日，该科在全市首例开展腹腔镜下脾部分切除。据介绍，由于脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，以前一般采用传统开腹手术，或腹腔镜下脾脏全切除。腹腔镜下脾脏部分切除术难度大、风险高，但能够保留患者脾脏在免疫、抗肿瘤方面的重要作用。近年来，随着该院腹腔镜下手术设备的更新换代以及微创外科医生手术技术的突飞猛进，对外伤性脾破裂行腹腔镜下脾脏部分切除术或射频消融止血术成为外科治疗的一种有效手段。近日，该科还在腹腔镜下为一患者实施了肝癌切除，术后一周患者即康复出院。

    4.全市率先采用介入治疗肝癌出血病人
    近日，该院通过介入手术为肝癌破裂患者成功止血，延长了患者的生存期。这是我市首次采用介入方式治疗急诊肝癌出血患者。该手术创伤小，减少了病人痛苦，为一些无法通过外科手术止血的患者提供了治疗机会。
    35岁的孔先生，上腹疼痛一个月，突然疼痛加重十小时入住该院肝胆外科。CT显示孔先生系肝癌出血。主管医生王学文介绍说，肝癌出血是肝癌患者的一种严重并发症，是肝癌患者的主要死亡原因之一，如不积极救治，多数病人会迅速死亡。但孔先生的肿瘤已经发生转移，同时伴有肝硬化，采用传统的急诊剖腹缝合难以止血，术中可能死亡。王学文立即与介入室取得联系，看能否采取内科保守治疗。经过精心准备，当天晚上，介入室采用经脾肺动脉灌注栓塞术，成功为孔先生止血，同时做了转移病灶的灌注栓塞，使肿瘤得到一定控制。几天后，肺功能极差的70岁肝癌出血患者詹大爷，也在该科接受了介入治疗，并成功止血。目前，两位患者均已出院。
    该院介入室副主任敖伟介绍，传统的剖腹缝合止血的方式，创伤大，手术风险大，住院时间长，病人负担重。一些肝功能差尤其是肝肿瘤转移的病人，还无法采用剖腹手术止血。介入手术则为他们提供了一种疗效肯定的治疗方法。

    5.消化内科成功开展POEM术
    今年3月，该院消化内科成功为一贲门失迟缓症患者实施了经口内镜肌切开术（POEM），并取得了满意的疗效。
周先生两年前出现了间断性进食梗阻感，进食干饭时尤其明显，还常伴有嗳气、恶心甚至呕吐，身体也逐渐消瘦。此后，这种情况明显加重，梗阻更加明显，经多方咨询后住进了市四医院消化内科。在完善相关检查，结合胃镜钡餐结果及胸腹部CT结果确诊为贲门失迟缓症。
    贲门失迟缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病，其治疗多以缓解症状为主，主要治疗包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。内镜下治疗因微创、迅速缓解症状成为该病治疗的首选方法。其中POEM已被公认为治疗贲门失迟缓症的优选方式。它是在内镜器械及内镜技术进步基础上巧妙利用粘膜和肌层之间的空间建立粘膜下“隧道”，摒弃了以前的直接切开粘膜。
    消化内科主任沈鹏臻和医护人员反复讨论，考虑到周先生无基础疾病，又有手术适应症，消化内科目前拥有的专科设备和技术水平有能力实施POEM术。经过充分准备，制定完善的手术方案后，在四川大学华西医院教授指导下成功为其实施POEM手术。术后病人生命体征平稳，无气胸和气腹、胸腔积液、出血等并发症。该手术的成功，标志该院消化内科的内镜下治疗技术上了一个新的台阶。

    6.多学科协作治疗直肠肿瘤伴肝转移
    今年3月，该院普外一科联合肿瘤科、肝胆科、放射科，采取多学科协作综合诊疗模式，为一直肠癌伴肝转移的患者实施了直肠癌切除手术。术后患者恢复情况良好，无并发症。这是该院首次采用多学科协作诊疗方式对肿瘤患者进行治疗。
    患者张婆婆被诊断为直肠癌肝转移。直肠癌伴肝转移分为同时转移、异时转移，该患者为先发现肝脏转移灶后发现直肠肿瘤，为同时转移。普外一科主任杨玉辉介绍说，手术治疗方式分为同时切除（即同时切除原发病灶及肝脏转移灶）、延时切除（先切除原发病灶、后行肝脏病灶切除），肝脏转移灶不能切除的直肠癌在没有梗阻、出血、穿孔等需要急诊或亚急诊手术的情况下，均需要先行新辅助治疗（放化疗），将不能切除的病灶转化为可切除病灶，张婆婆就属于这种情况。
    张婆婆在作了辅助治疗后，临床及影像学证实治疗有效，有手术治疗的指征及时机。杨玉辉、雷跃华医生准备多学科协作为其实施治疗。普外一科联合放射科主任、主任医师刘文军，肝胆外科副主任医师刘甦，肿瘤科主治医师缪继东等，对张婆婆实施了综合治疗，并切除了直肠癌病灶。术中发现其肿瘤在缩小、降期明显。“原来以为不能够保留肛门的，经过多学科协作，成功保住了患者肛门，提高了患者的生活质量。”雷跃华主治医师介绍说。
据了解，此次手术为姑息性手术，手术后需要继续化疗，对于肝脏转移灶情况须密切随访，必要时需要考虑行射频消融或手术切除治疗。
    缪继东介绍说，多学科协作诊疗不同于过去以治疗手段分科的旧机制，而是建立以病种为单位的新机制。通过临床和医技多科室共同阅片、集体讨论决策，在大幅提高诊疗效率、为患者带来最优化的诊疗方案的同时，加深了团队医生对疾病的认识和对其他专科最新进展的了解，可起到开阔视野、丰富思路、培养全面思维、推动医疗水平整体提升的作用。（李华）摘自《自贡晚报》2014.9.22