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自医保中心发〔2020〕22号关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种经办管理有关问题的通知

时间：2020-08-13 浏览量：140 来源：自贡市医疗保障事务中心作者：自贡市医疗保障事务中心

自贡市医疗保障事务中心文件

自医保中心发〔2020〕22号

自贡市医疗保障事务中心

关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种经办管理有关问题的通知

各区（县）医疗保障事务中心、各定点医药机构：

为落实《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（自医保发〔2019〕79号）、《关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的补充通知》（自医保发〔2020〕22号）文件精神，保障参保人员的基本医疗保险待遇，现就城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种经办管理有关问题通知如下：

一、普通类门诊特殊病种

（一）病种范围及认定管理

1.认定机构及病种认定时间

认定医疗机构:按自贡市医疗保障事务中心《关于城镇职工基本医疗保险特殊病种定点医药机构管理有关问题的通知》（自医保中心发〔2020〕21号）规定的具有门诊特殊病种认定资格的定点医疗机构。

（1）即时办理类病种

肝(肾)移植及骨髓移植术后的治疗、再生障碍性贫血、慢性白细胞性血液病，可即时向市内定点三级医疗机构申请资格认定；恶性肿瘤的治疗、慢性肾功能衰竭（非透析期），可即时向二级甲等及以上定点医疗机构申请资格认定。

异地安置人员也可向参保地医保经办机构申请办理。

（2）定时办理类病种

慢性肺源性心脏病（肺心病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性风湿性心脏病（风心病）、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、类风湿关节炎、重度抑郁发作、强迫性障碍、器质性精神障碍、焦虑障碍、痛风、慢性前列腺增生症、帕金森氏综合症、精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、肝硬化（失代偿期）、肺结核、系统性红斑狼疮。

参保人员于每月1-5日（节假日顺延）申请门诊特殊病种资格认定，非精神类病种，向市内定点医疗机构申请资格认定；精神类病种，向自贡市精神卫生中心申请资格认定，两县参保人员也可向县域内精神类专科医院申请资格认定。

异地安置人员也可在每年的4月、10月向参保地医保经办机构申请办理。

2.病种认定标准

依据《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》（自医保发〔2019〕79号）中相关病种准入标准进行认定（详见附件1）。

3.病种认定的有效性管理

市域内跨区（县）医保关系转移，其门诊特殊病种认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊病种认定需重新认定备案，按备案后的待遇执行。

（二）申报资料

1.《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种认定表》（详见附件2。以下简称“认定表”）；

2.1寸近期半身免冠照片3张；

3.身份证或社会保障卡复印件2张；

4.本人在二级甲等及以上定点医疗机构近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）、相关检查化验报告或三级及以上定点医疗机构的符合所申办门诊特殊病种条件的近一年内的门诊病情诊断书（加盖鲜章）、相关检查化验报告等病史资料。

其中，精神类病种需提供精神疾病专科医院（或二级甲等及以上医疗机构精神科）的近两年内的住院病历复印件（加盖鲜章）或精神疾病专科医院出具的近一年内的疾病诊断证明书、相关检查报告等病史资料。

（三）申办流程

1.即时办理类病种

参保人员持申报资料，向市内定点医疗机构即时提交，定点医疗机构在收到申报资料后12个工作日内完成认定工作，并即时向参保人员参保地医保经办机构提交认定表、身份证或社会保障卡复印件及病种认定的相关资料；医保经办机构在收到认定资料后3个工作日内完成备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。

异地安置人员也可将资料寄送至参保地医保经办机构，经办机构自收到申报资料后15个工作日内完成审定、备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。

2.定时办理类病种

参保人员每月1-5日（节假日顺延）持申报资料提交至定点医疗机构；定点医疗机构在当月完成认定工作，并在当月25日前向参保地医保经办机构提交认定表、身份证或社会保障卡复印件及病种认定的相关资料；医保经办机构在月底前完成备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。

异地安置人员也可在每年的4月、10月将资料寄送至参保地医保经办机构，经办机构集中组织专家认定，于次月底前完成备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。

（四）就医管理

参保人员可在门诊特殊病种定点医药机构治疗、购药，在定点零售药店购药的需持处方。

申请门诊特殊病种认定（治疗）资格的定点医疗机构，按自贡市医疗保障事务中心《关于城镇职工基本医疗保险特殊病种定点医药机构管理有关问题的通知》（自医保中心发〔2020〕21号）规定执行。

（五）待遇享受

1.待遇享受时间

符合门诊特殊病种认定标准的参保人员，从认定通过的次月起享受门诊特殊病种待遇。

异地安置人员将资料提交至参保地医保经办机构集中认定，认定通过的从交件后的第三个月（6月或12月）起享受门诊特殊病种待遇。

2.报销范围

参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的符合认定门诊特殊病种的药品报销范围、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及符合相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用纳入报销范围。

3.报销办法

参保人员在一个自然年度发生的符合报销范围的门诊特殊病种费用，统筹基金支付比例为80%，年度支付限额为1300元。符合两个及以上普通类门诊特殊病种的，报销限额不累加。

认定当年发生的门诊特殊病种费用，最高报销限额不超过年度支付限额（1300元）除以12乘以当年应享受月数。（原办理了特病病种的，新增病种不受此限制）

4.报销限额

一个自然年度内，门诊特殊病种医疗报销费用与支付的城镇职工基本医疗保险其他统筹费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。门诊特殊病种年度支付限额每个自然年度结束时清零。

（六）费用结算

符合普通类门诊特殊病种报销范围的医疗费用，参保职工在门诊特殊病种定点医药机构直接联网结算；异地就医人员如未能直接联网结算的，由参保人员现金垫付后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销医疗费用。

二、门诊视同住院类病种

（一）病种范围

恶性肿瘤放化疗、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病、耐多药肺结核、肝（肾）移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、慢性白细胞性血液病。

（二）认定管理

1.认定（治疗）机构及病种认定时间

病种认定（治疗）机构：市内按自贡市医疗保障事务中心《关于城镇职工基本医疗保险特殊病种定点医药机构管理有关问题的通知》（自医保中心发〔2020〕21号）规定的具有门诊特殊病种认定（治疗）资格的定点医疗机构；市外认定机构为当地定点三级医疗机构。

参保人员可即时向市内定点三级医疗机构、责任医师（详见附件4，下同）申请资格认定。

市外就医参保人员在市外定点三级医疗机构认定的，可向参保地医保经办机构提交申报资料即时办理。

2.病种认定标准

依据《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》（自医保发〔2019〕79号）中相关病种准入标准进行认定（详见附件1）。

3.认定有效性管理

（1）肺结核、耐多药肺结核、病毒性肝炎丙型慢性疾病的认定有效期原则上分别为24个月、22个月、12个月，有效期满需重新申请认定，符合认定标准可继续享受。

（2）医保关系跨区域、跨险种转移的，门诊视同住院认定资格按普通类门诊特殊病种相关规定执行。

（三）申报资料

1.《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种认定表》（详见附件2。以下简称“认定表”）；

2.1寸近期半身免冠照片3张；

3.身份证或社会保障卡复印件2张；

4.本人在三级及以上定点医疗机构近期的符合所申办门诊特殊病种条件近期的门诊病情诊断书（加盖鲜章）、二级甲等及以上定点医疗机构的住院病历复印件（加盖鲜章）；

5.在市外认定的参保人员，还须提供《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊视同住院类病种治疗方案申请表》（详见附件3）。

（四）申办流程

1.市内定点医疗机构认定

参保人员持申报资料，可向市内定点医疗机构即时提交；定点医疗机构在收到申报资料后12个工作日内完成认定工作，并即时向参保职工参保地医保经办机构提交认定表、身份证或社会保障卡复印件及病种认定的相关资料；医保经办机构在收到认定资料后3个工作日内完成备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。首次治疗方案的治疗开始时间为认定时间。

2.市外定点医疗机构认定

参保人员持符合门诊视同住院类病种要求和符合认定条件的定点医疗机构出具的申报资料（含治疗方案申请表），向参保人员参保地医保经办机构提交申报资料；医保经办机构在收到认定资料后3个工作日内完成备案，备案完成后做好资料的归档管理工作。首次治疗方案的治疗开始时间为认定时间。

（五）就医管理

1.市内定点医疗机构认定的，参保职工持“认定表”在定点医疗机构治疗时，治疗医院应按附件4的要求完善《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊视同住院类病种治疗方案申请表》（详见附件3，以下简称“治疗方案申请表”）。

参保人员更换治疗医院的，需提交新治疗医院的“治疗方案申请表”及原认定医院备案资料重新备案。

参保人员更换治疗方案的，需提交新的“治疗方案申请表”重新备案。

2.申请门诊视同住院类病种认定（治疗）资格的定点医疗机构，市内按自贡市医疗保障事务中心《关于城镇职工基本医疗保险特殊病种定点医药机构管理有关问题的通知》规定执行。

已纳入认定（治疗）资格管理的定点医疗机构，备案医生、病种发生变化时，需及时向市医疗保障事务中心报备。

3.市外符合慢性肾功能衰竭透析治疗病种的参保人员，在市外定点医院门诊就医治疗的，原则上认定医院为三级定点医院、治疗医院按就医医院级别备案，发生的符合报销范围的门诊费用按治疗医院的住院费用报销。

除慢性肾功能衰竭透析治疗外病种的市外定点医疗机构认定的参保人员，在市外三级定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊就医治疗的费用按住院费用报销。其认定医院、治疗医院原则上为同一医疗机构。

（六）待遇享受

1.待遇享受时间

符合门诊视同住院类病种认定标准的参保人员，自认定之日起享受待遇。

2.报销范围

参保人员在定点医疗机构开具的治疗方案，符合认定门诊特殊病种的药品报销范围、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及符合相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用，纳入报销范围。

3.报销办法

依据治疗方案且符合门诊视同住院类病种药品报销范围和病种诊疗规范的门诊费用，按住院费用报销，一个年度内患者只承担一次住院起付线；多病种门诊视同住院，一个年度内患者承担一次住院起付线；具体报销比例按照《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》（自府发〔2018〕17号）执行。经基本医疗保险报销后，纳入职工补充医疗保险按规定报销。

耐多药肺结核：治疗耐多药肺结核的参保职工在疗程内发生的符合报销范围的费用按80%报销，每月限额报销976元，限额报销22个月，疗程内医保基金最高支付限额为21472元。

肝（肾）移植术后：肝（肾）移植术后治疗起付线和报销比例继续按《自贡市劳动和社会保障局关于做好肝、肾移植病人医疗管理有关问题的通知》（自劳社发〔2010〕45号）规定执行。

4.报销限额

一个自然年度内，门诊视同住院类病种医疗报销费用与支付的职工基本医疗保险其他统筹支付费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。年度支付限额每个自然年度结束时清零。

（七）费用结算

符合门诊视同住院类病种报销范围的医疗费用，参保职工在符合门诊视同住院类病种定点资格的定点医疗机构直接联网结算；异地就医人员如未能直接联网结算的，由参保人员现金垫付后持相关资料到参保地医保经办机构报销医疗费用。

三、工作要求

（一）医疗保障事务中心要加强对门诊特殊病种资格认定、相关检查、治疗的监督管理工作，确保基金安全运行，确保参保职工备案及时、待遇不受影响；做好门诊特殊病种备案资料的归档管理工作；加强对定点医疗机构、零售药店的监督检查指导工作。

（二）定点医药机构在为参保人员提供门诊特殊病种医药服务时，应核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的门诊特殊病种合理制定符合病情的治疗方案，严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不串换药品、诊疗项目。承担门诊特殊病种认定的定点医疗机构，要充分利用病人已做的有关检查、治疗的有效资料，在进行门诊特殊病种鉴定时要客观、公正、实事求是，对有效治愈的应及时动态减少。

严禁定点医药机构弄虚作假、骗取医疗保险基金，一经查实，停止医保联网结算，并按规定追究相关责任。

四、以后新增的门诊特殊病种参照此通知执行。

附件：1.自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准

2.自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种认定表

3.自贡市城镇职工基本医疗保险门诊视同住院类病种治疗方案申请表

4.自贡市城镇职工基本医疗保险门诊视同住院类病

种市内认定（治疗）医院、医生名单

5.各医保经办机构联系方式

自贡市医疗保障事务中心

2020年7月31日