重症超声——开启重症医学新纪元

走进自贡四院ICU重症超声团队
    超声检查是我们常见的检查方式，已被广泛运用到临床医学当中，具有动态、实时、可重复操作的特点。重症超声不同于传统超声，需要重症医生在重症医学理论指导下，经过临床思维、带着问题导向、与其他监测指标一起融合到整体诊疗思路中，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细化调整的重要手段。随着超声与重症医学领域的快速发展，越来越多的临床问题被超声发现、定义及解决，而规范化的重症超声团队建设也慢慢在重症医学界被重视。
    近几年，自贡市第四人民医院重症医学科骨干成员分别参加了由中国重症超声研究组（CCUSG）开展的重症超声基础班、进阶班、高级血流动力学班及护理班，医护人员对超声的兴趣日益高涨。以邱显鹏医生、汪飞医生、黄小勇医生、陈雪华护士四位骨干成员领头的自贡地区首支重症超声团队（医疗/护理）于2021年3月正式成立。

团队成员应用可视化“利器”  快速纠出致病“元凶”
    1、超声下床旁快速心脏功能检查、创伤重点超声评估流程
    无论工作日还是休息日，无论白天夜晚，每天最为常见的身影便是医生们推着科室的超声机来回为病人进行心肺功能的评估。FATE超声心动重点评估方案的应用，可以快速有效评估心脏的整体大小、功能、心脏各个腔的大小、心肌状况、有无反流、瓣膜功能、射血分数、血容量状态评估以及左室、右室收缩/舒张功能，指导液体治疗，容量复苏。针对多发伤患者，可以快速有效评估有无心脏破裂及心包积液，有无实质器官破裂出血，并且在超声引导下即刻为患者进行快速处理，挽救患者生命。

    2、超声下的肺部评估
    在ICU，重症超声已然成为医生的左膀右臂，每日常规对患者进行肺部超声评估已成为邱显鹏医生的日常。肺脏是重症患者最容易受累器官之一，呼吸困难是危重症患者肺脏受累的常见表现。据报道，重症患者机械通气后肺不张的发生率为87.5%[1]。合并肺不张/肺实变的患者肺通气量减少，引起通气血流比例失调，常导致氧合下降，机械通气时间延长等。应用肺超声BLUE方案，结合肺部超声的可视化、无创等特点，针对重症患者肺部情况进行实时监测，快速评估有无肺水肿，间接评估容量，动态调整呼吸治疗及用药方案。同时超声具有床旁可重复性等特点，可动态监测肺部状况的变化，更利于临床应用。

    3、超声对膈肌的评估
    在重症治疗中很容易遇到患者呼吸机难撤，患者呼吸肌功能萎缩等等。我科重症超声团队已常规开展应用超声进行膈肌评估，评估膈肌的厚度和动度，进行动态监测，通过反馈给呼吸治疗师及重症康复团队，进行康复训练计划及呼吸功能锻炼计划的制定及执行，每天进行膈肌功能训练，动态再评估训练结果，有利于危重症患者的呼吸治疗支持，早日停机拔管。

    4、超声引导下动静脉置管、胃残留量监测和鼻空肠管置入
    重症超声引导下的动静脉置管主要包括以下几个方面：超声引导下的PICC和中等长度导管置管术、超声引导下的外周静脉穿刺术、超声引导下的动脉置管术、超声引导下行血管穿刺放置中心静脉导管。超声的介入可以实现高效选择患者的穿刺路径，减少了误穿动脉、气胸、血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等发生的风险。对于外周静脉的穿刺，可有效帮助护士提高穿刺成功率。同时利用超声辅助床旁鼻空肠管置入，每个步骤都能很好地规避鼻空肠管置入可能带来的风险，大大提高了置管的安全性。陈雪华护士进修回来后致力于重症病人动脉通路的置入及胃肠功能的维护，截止目前，我科已独立成功在超声引导下置入鼻肠管5例。超声引导下的外周静脉及有创动脉置管的开展，有效的减少了患者的穿刺次数，减少了患者的医疗费用，提高了患者的满意度。

    5、超声对血管功能的监测和评估
    超声检查不仅仅可以快速筛查静脉血栓，进行VTE的有效评估及预防，同时，也可以进行全身各个部位动脉血管检查，可以评估颈部血管有无堵塞、斑块，还可以评估脑血流。脑外科术后患者还可以通过超声评估有无脑水肿等等。ICU患者由于长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，因此成为静脉血栓栓塞症的高发人群。对ICU患者应用超声筛查血栓，有助于启动全身抗凝治疗，降低肺栓塞的发生率[2]。科室医生护士通过常规超声筛查，提高医务人员对血栓的识别率，有效管理重症患者VTE 的预防和治疗，减轻患者痛苦，促进患者康复。

    6、超声下膀胱残余尿评估
    膀胱超声检查有助于判断尿潴留或排除假性少尿，避免不必要的导尿管置入。在重症医学科，泌尿系感染是最常见的医院获得性感染之一，其中70%～80%?的泌尿系感染由留置导尿管引起［3］。早期拔除导尿管、避免不必要的置入导尿管是泌尿系感染的重要预防策略。护士通过超声检查可以识别导尿管置入的指征，判断尿潴留或排除假性少尿，从而更加准确地对患者进行病情的监测。

重超助力? 步步为营
    自2021年重症超声团队成立以来，不断为自贡四院重症医学发展传输着新的理念，奏响了医学理念与新技术结合的新乐章。截止目前，科室重症超声团队与ICU各亚专业团队协作，使科室针对病人的救治及各系统管理再上了新台阶。新技术、新理念、新方法引入临床工作中，有效的提高了我院危重症患者的救治水平。仅2021年，在重症超声的基础上已成功开展院内新技术6项，获得专利6项，成功申请市级科研项目5项，并成功承办“四川重症核心诊疗质量提高暨四川重超与可视化诊疗协作组”扎根行动第五期暨CCUSG基层行自贡站培训会。自贡市第四人民医院重症医学科通过不断的努力，更有幸成为全国首批重症超声研究组成员单位。
    随着超声设备在重症医学中普及，超声引导下的医疗评估和护理操作将会应用越来越广泛，为重症患者的救治带来更大的优势；但同时，重症超声的普及和推广并不意味着超声能够取代其他影像学检查方法以及其他监测技术。重症超声是重症医学和超声医学发展的必然产物，学科之间的融合才是未来发展的方向。在危重症患者的救治与护理工作中，医务人员通过应用新理念、新技术，快速、有效、准确的评估及处理，为危重患者的抢救提供更多的时间和机会。