初心不忘，意大利托斯卡纳基金会医院学习见闻

经过考核选拨，我有幸成为由北京华通国康公益基金会(BHGF)协调组织的2019年6月到9月间第十三赴意大利托斯卡纳基金会医院研修的一员。6月12日我同来自承德、九江和十堰的三名同事一道坐上飞往意大利的航班，于13日顺利抵达意大利中部托斯卡纳基金会心脏病医院（U.O. Cardiochirurgia Adulti Ospedale del Cuore-Fondazione Toscana G. Monasterio），开启了为期三个月的海外研修学习历程，在这期间，对意大利作为传统西方发达国家的医疗体系，医院运作以及专业诊疗技术有了比较直观的了解和体会，期间的学习和见闻使我终生难忘，获益匪浅。

意大利方面首先、也是最主要向我们介绍的就是国家的全民免费医疗保健服务体系。根据WHO对全球各国家医疗体制的评价，意大利排名第2位。意大利是一个典型的高税收高福利的国家，不论大病小病，医院均不收取费用。意大利的20个大区拥有医疗自治权，但根据国家法律规定必须达到收支平衡，否则自治权将被国家收回，这在南部一些经济相对较差地区很普遍，可见高水平的医疗服务也是要建立在雄厚的经济基础之上的。托斯卡纳基金会心脏病医院所在的托斯卡纳大区是全国医疗水平排名靠前的大区，主张各家医院的医疗资源互补，水平条件最高的各大学医院提供不完全相同的服务项目。意大利的医疗支出主要来自于政府拨款，占总医疗支出的近77%。大区根据情况分给各地方医疗局并由其分配和管理。大学医院没有政府的拨款，而是与地方医疗管理局协商由其购买医疗服务。国家为公民提供的免费医疗服务项目有“全民平等医疗服务范围项目（LEA）”详细规定说明，各大区首先必须保证提供基本的LEA，然后根据各自实际财政情况，可相应增加免费项目，因此医疗状况越好的大区如托斯卡纳大区，免费的项目就会更多。

和大多数发达国家一样，意大利的就医实行预约制，以社区医疗为基础，根据家庭/社区医生的处方，电话预约，医院根据具体情况安排时间并通知患者。意大利的家庭/社区医生由地方医疗局聘任，平均每1000人配有2-3名全科医师，每个居民都必须选择登记一名家庭医生，但可随时更换。目前我国的医疗改革也正是朝着社区医疗、分级诊疗的方向发展，意大利的经验应可作为我们的借鉴之一。意大利全国的患者可自由选择跨大区就医，因此医疗水平越高的大区接受的患者越多，这也是反映医院医疗技术和服务水平的指标之一。

作为一个非常强调人文主义的国家，意大利有着非常完善和广泛的医疗志愿者服务体系，这一点在我们的进修学习期间能够时不时地体会到。首先，我们所在的城市马萨的118公共急救中心就是主要由志愿者所组成，经过专业的培训后单独或与急诊医生、护士一起执行救护车急救任务。另一项具有意大利特殊的志愿者服务项目就是著名的小丑医生。小丑医生全部均为志愿者，服务项目极为广泛，从陪伴孤寡老人、照顾单亲家庭、辅助患病儿童就医，甚至前往其他落后国家/地区提供医疗志愿服务等等。小丑医生们强调人与人之间相互的信任，利用微笑传递正能量，为处在疾病痛苦中的患者以及困难人群送去关怀。目前，我们国内也有多家医院引入小丑医生项目，希望我们回国后也能充分利用学习到的经验，积极投身于志愿者服务工作中，将更多的爱心进一步地传递开来。

马萨是托斯卡纳大区一座依山傍海的小城，隶属马萨-卡拉拉省，该地盛产大理石，享誉世界。安静和恬谧是我对这座小城的第一印象，6月份正是马萨城的花季，满城弥漫着淡淡的花香，走进细细品味就会发现马萨城的文化艺术、悠久历史和独特的地中海风情。

托斯卡纳基金会心脏病医院是享誉意大利乃至欧洲的著名心脏病专科医院，承载着托斯卡纳地区心脏病诊疗医疗服务，医院以多元化跨学科的医疗体系为依托，借助顶尖的医学专家和最先进诊断技术，兼具高效就诊流程及信息化处理系统。医院共120张病床、3个ICU病房、3个手术室、4个介入室、超声影像科以及配套齐全的临床实验室和分子遗传诊断实验室。医院可开展高龄病人和新生儿的复杂的心脏手术、以及微创手术；介入手术能开展尖端的血管内动脉瘤修补术、经皮主动脉瓣膜植入术、卵圆孔未闭和左心耳封堵术等。

医院具有完善的空中救援体系，确保心脏病急诊患者第一时间得到救治。医院急救系统通过直升飞机和救护车的无缝对接，极大的缩短了急性心肌梗死等急救时间，同时能通过直升飞机转运其他医院的心肌梗死后并发严重心律失常，心源性休克等危重患者到ICU通过IABP ECMO继续抢救，极大的提高了危重患者的抢救成功率。

托斯卡纳基金会心脏病医院为全意大利著名的心脏专科医院，为托斯卡纳地区心肺疾病的疑难危重患者诊治中心，因此该院在危重患者救治、大型手术术后管理方面积累了丰富经验。托斯卡纳基金会心脏病医院设有2个ICU病房，心脏ICU、儿科ICU，共14张床位。研修期间，我分别到心脏ICU和手术室轮转学习，主要有以下体会：

1.ICU管理

每个ICU有一名主任，10余名医生，医生根据排班在手术室和ICU轮值。值班时由1名高年资医师带领1-2名专科培训的医师值班。因此，不论国内还是国外，ICU医生的工作都是非常辛苦的。在值班班次里，全部患者的医嘱更改、落实上级医师查房意见、呼吸机调整、病程记录、送患者出病区诊察（比如做MRI或者CT）、更换中心静脉、彩超操作以及各种穿刺等诸多临床内容都需完成[一般早班（早8点-下午2点），中班（下午2点-晚8点），晚班（晚8点-次日8点）]，有时一个值班医师要从早8点一直工作到晚8点。ICU内的医护人员还需肩负急诊科MET（Medical Emergency Team）的抢救工作。拨打院内电话，MET小组会在4min内到达事发地点，迅速展开抢救工作，极大提高了抢救成功率。ICU病房的医生、护士，每周工作时间为36h（其中4h为自修），医生不分管床位，值班医生全权管理，每名护士看护一位患者，劳动强度比国内小。护士在早上7点交班，因此所有患者的基本护理在医生查房时就已基本完成。医生床头交班非常详细，一个一个病床走，科室有纸质版同时也会做进计算机信息化系统的每个病人每班需注意的关键问题，也常详细。

2.ICU各项诊疗规范

完善的制度规范是意大利医院非常值得我们学习，各方面均有现成的、可操作性强的制度规范可循。譬如，ICU内呼吸机管理、血流动力学监测、营养、抗生素使用、血液滤过、镇静镇痛、疾病治疗等都有完善的protocol（指导方案），protocol是基于循证医学的科学证据制定，逻辑严谨、条理清晰、院内统一，使用非常方便，而且节约时间（目前我们的ICU也已分为多个专科，但目前还没有一个全院性的指导手册，这也是我科之前已经着手的重点工作之一，旨意为重症患者提供更规范、高质量的生命支持）。各种感染隔离指南、洗手指南等都打印后塑封，贴在科室的洗手池旁或房间入口醒目处，一目了然。临床上几乎没有什么事情没有指南或标准的，整个医院就像一台设计精密的仪器，每个人、每个岗位都是整个仪器科学有序运转的零件。  

3.监测手段先进，目标指导治疗

在托斯卡纳基金会心脏病医院ICU，B超使用非常普遍。术中会有TEE监测。一般早上查房结束后，白班医生就会逐一对患者进行B超的检查，在急诊科或其他科室会诊时，ICU医生也会使用B超协助病情判断。虽然ICU专职医生在下诊断时仍需要专科医生来做最后的诊断，但在血管血栓的预防，心功能的评估、液体负荷的判断、血管穿刺的引导及有创操作后并发症的筛查上，通过ICU医生对B超的使用，更能体现B超快捷、准确的优势。

    在这里，每位机械通气的患者均会监测呼气末二氧化碳，便于及时发现患者肺部疾病或人工气道状况变化。在患者血流动力学不稳定，或需要判断容量状态时，会使用各种血流动力学监测技术，如肺动脉漂浮导管、Vigileo或most-care监护仪，也会使用Prolung mini-ECMO和ECMO进行心肺功能支持。

4.消毒隔离规范

ICU是一个物品消耗大户，在意大利的ICU更是如此。每名患者的床头桌都有各种护理用品、消毒液，大、中、小号3个盒子的一次性手套盒，各种型号的口咽通气道，各种注射器封头、3通管等，随用随拿，病房各处都有酒精擦手液。医护人员严格执行手卫生规范，非常重视避免交叉感染，如发现，会被严厉制止。家属入门即有感染防控宣传，有手消液，穿隔离衣，戴口罩，可以直接进到患者床边。

ICU内经常要进行耐药菌的检查，如鼻拭子检查甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)、直肠拭子检查KPC耐药的肠杆菌，凡患者携带耐药菌，或是感染患者，立即床边隔离。这里的ICU单间比较少，大房间较多，因此，隔离时床边护栏上贴红色指示条，对这名患者所有操作全部穿隔离衣、戴一次性手套，除了ICU医护，其他科室的人员到床边也自觉严格执行消毒隔离。这样不计成本的做法效果很好，根本不会影响到周围患者的安全，整个病房感染控制得非常好，在国内ICU病房大盛其道的鲍曼不动杆菌，在这里每年仅有几例，值得我们反思。深静脉导管的置入操作，因为可能直接造成患者血流感染，所以无菌铺单要求覆盖患者全身，而非我们ICU 常常所做的小区域隔离，操作者本身也要求穿戴整齐，隔离衣、口罩和帽子，一个不少，甚至需要配戴防护眼罩。

5.康复

在这里，重视对危重患者身体早期开始主动被动锻炼。每天，ICU内会有一名来自康复科的理疗师，给予患者按摩以及其他主动和被动运动，还有专门针对心肺的康复训练，如肺部训练器，每次康复锻炼半小时左右，理疗师非常耐心周到。

6.镇静镇痛和抗凝

意大利2001年出台关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。2010年3月15日从法律层面出台《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》，规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。对于ICU 患者来说，镇静、镇痛就是人文关怀，比普通病房的患者要更加强调，另外，也使患者对于治疗有良好的依从性。在意大利，法律规定患者有解除疼痛的权利。在医院ICU，危重患者、大手术后患者，都会给予镇静镇痛治疗，不会大声呼唤甚至拍打患者。

   ICU是危重病人能否生存下来的最后一道防线，是一家医院整体医疗水平的体现，是更需要延续生命支持的全新医学技术和理念的地方，岗位神圣、使命光荣。今后，我将以此次研修为契机，倍加珍惜组织的厚爱和信任，勤勉敬业、恪尽职守，担着一份沉重的责任干工作，带着一种忘我的精神去工作，怀着一颗感恩的心干工作，努力争创一流工作业绩，成为让领导放心、让患者信赖的行家里手。